Wilhelm Busch Apotheke - Gesundheit und mehr!

Mit den Daten aus diesem Formular können wir Ihnen eine Analyse erstellen und Auskunft über die benötigte Prophylaxe für Ihre Reise geben. Bei weiteren Fragen stehen wir Ihnen natürlich in unserer Apotheke gerne zur Verfügung.

Füllen Sie zur Bearbeitung alle mit einem Sternchen (*) versehenen Felder aus.

Reiseziel:

Anrede:

Herr

Frau

Nachname:*

Vorname:*

Abreisedatum:*

(Format: tt.mm.jjjj)

Rückkehrdatum:*

(Format: tt.mm.jjjj)

Ihre E-Mail:*

Körpergewicht:*

(Wird benötigt, um die korrekte Menge Malariaprophylaxe zu errechnen)

Ihr Alter:*

Jahre

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte Entsprechendes ankreuzen.

Berufliche Aktivitäten:

ja	nein
		UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze
		Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter
		Arzt / Pflegepersonal

Urlaubsaktivitäten:

ja	nein
		lang ausgedehnte Sonnenbäder
		Tauchen
		Fliegen
		Drachenfliegen etc.

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellen Gesundheitszustand abzugleichen, wäre die Beantwortung folgender Fragen wichtig.

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

ja	nein
		Darminfektionen
		chronische Erkrankungen
		Epilepsie / Neigung zu Krampfanfällen
		Retinopathie und Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)
		Erkrankung des blutbildenden Systems
		Gerinnungsstörungen
		Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
		Hirnschädigungen (Kind)
		Hühnereiweißallergie
		Leberfunktionsstörungen
		Myastenia gravis
		Nieren- und Lebererkrankungen
		Nierenfunktionsstörungen
		Porphyrie
		Psoriasis
		psychische Störungen

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente?

ja	nein
		Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)
		Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
		Kontrazeptiva (Pille)
		Betablocker
		Chininpräparate
		Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)
		Digoxin
		H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
		HIV-Medikation
		Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)
		orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
		Antidepressiva

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?

ja	nein
		Cholera
		Diphtherie
		FSME
		Gelbfieber
		Hepatitis A
		Hepatitis B
		japanische Enzephalitis
		Meningokokken-Meningitis
		Poliomyelitis (parenteral)
		Tetanus
		Tollwut
		Typhus (parenteral)
		Grippe
		Masern, Mumps, Röteln

Bitte geben Sie an, welche Art von Reise Sie planen

ja	nein
		reine Städte- oder Geschäftsreise
		Luxusreise/Kreuzfahrt/hoher Hotelstandard
		Pauschalreise/niedriger Hotelstandard
		Camping, Trekking, Abenteuerurlaub
		intensiver Kontakt mit Einheimischen

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?

	ja
	nein

Anmerkungen

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