Anrede	Herr Frau
Nachname:*
Vorname:*
Straße und Hausnummer:
PLZ/Ort:
Telefon:*
E-Mail:*
Körpergewicht:	kg
Größe	cm
Alter:	Jahre
Wie lange ist Ihnen Ihr Diabetes bekannt?	Jahre
Ist Ihnen Ihr Diabetestyp bekannt?	nicht bekannt  Typ-1-Diabetes  Typ-2-Diabetes  Schwangerschaftsdiabetes
Rauchen Sie?	ja  nein
Treiben Sie Sport?	ja  nein
	wenn ja, welchen?
Haben Sie neben Diabetes andere Erkrankungen?	ja nein   Nierenerkrankung Neuropathie Adipositas Durchblutungsstörungen Herz-/Kreislaufbeschwerden Bluthochdruck Augenerkrankung Diabetischer Fuß
Haben Sie an einer Diabetikerschulung teilgenommen?	nein stationär ambulant
Kontrollieren Sie Ihren Blutzuckerwert?	nein ja, Selbstkontrolle mit Harn ja, Selbstkontrolle mit Blut ja, durch den Arzt mit Harn ja, durch den Arzt mit Blut
	wenn ja, wie oft?  mal im Monat  mal in der Woche  mal am Tag
Benutzen Sie ein Blutzuckermessgerät?	ja  nein
	wenn ja welches?
Hatten Sie schon Unterzuckerungen?	ja  nein
	wenn ja, wie haben Sie darauf reagiert?
Welche Arzneimittel verwenden Sie?
Medikament	wann
Insuline	wann
Welcher Arzt behandelt Sie?
Wann wurden zuletzt folgende Untersuchungen bei Ihnen vorgenommen?
Augen:  nie    vor einem Monat    vor drei Monaten    vor sechs Monaten    vor einem Jahr       Zähne  nie    vor einem Monat    vor drei Monaten    vor sechs Monaten    vor einem Jahr       Blutdruck  nie    vor einem Monat    vor drei Monaten    vor sechs Monaten    vor einem Jahr       Cholesterin  nie    vor einem Monat    vor drei Monaten    vor sechs Monaten    vor einem Jahr       HbA1/HbA1c  nie (Langzeitblutzuckerwert)  vor einem Monat    vor drei Monaten    vor sechs Monaten    vor einem Jahr       Nieren  nie    vor einem Monat    vor drei Monaten    vor sechs Monaten    vor einem Jahr       Füße  nie    vor einem Monat    vor drei Monaten    vor sechs Monaten    vor einem Jahr
Haben Sie Hautprobleme?	ja  nein wenn ja, welche
Welche Pflegemittel verwenden Sie?
Nehmen Sie wichtige Nahrungsergänzungsmittel? Welche?	ja nein   Zink Vitamin C Chrom Vitamin B
	wenn andere, welche?

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